በእርግጥ ፣ የሳሙና መዝገቦች የጤና ሰራተኞች የታካሚ የሕክምና መዝገቦችን ለመመዝገብ እና አስፈላጊ ከሆነ ለሌሎች የሕክምና ሠራተኞች ለማሳወቅ የሚጠቀሙበት መሣሪያ ነው። በተለይም በ SOAP መዝገብ ውስጥ መሞላት ያለባቸው በርካታ ክፍሎች አሉ ፣ ማለትም ርዕሰ ጉዳይ (ኤስ) ፣ ዓላማ (ኦ) ፣ ግምገማ (ሀ) ፣ እና እቅድ (ፒ) ክፍሎች። በኋላ ላይ የሳሙና መዝገቦች ከአንድ የሕክምና ባለሙያ ወደ ሌላ ይተላለፋሉ ፣ በሚሞሉበት ጊዜ ግልጽ እና ቀጥተኛ ቋንቋ መጠቀምዎን ያረጋግጡ። የታካሚውን የምርመራ እና የጤና ሁኔታ በተመለከተ ትክክለኛ መረጃ በመስጠት ፣ በሽተኛው የተሻለውን ህክምና እንዲያገኝ እንደሚረዱት ጥርጥር የለውም!
ደረጃ
የ 1 ክፍል 5 የርዕሰ ጉዳይ ክፍልን መሙላት
ደረጃ 1. የታካሚውን ምልክቶች ይጠይቁ።
እየደረሰባቸው ያሉትን ምልክቶች ለይቶ ለማወቅ ታካሚው ቅሬታቸውን እንዲያካፍል ይጠይቁ። ስለ በሽተኛው ዋና ቅሬታ መረጃ ቆፍረው ወዲያውኑ በሳሙና መዝገብ ላይ አናት ላይ ያድርጉት። የታካሚው ዋና ቅሬታ ወይም ዋና ቅሬታ (ሲ.ሲ.) ሌሎች የሕክምና ባለሙያዎች በ SOAP መዝገብ ውስጥ የተጠቃለሉትን የሕመምተኛውን ሁኔታ ዝርዝር ሁኔታ ለመተንተን ሊረዳቸው ይችላል።
- በ SOAP ማስታወሻዎች ንዑስ ክፍል ውስጥ ፣ ታካሚው የሚያጋጥማቸውን የተለያዩ ምልክቶች እና በሽተኛው የወሰደውን ሁሉንም የሕክምና ዓይነቶች መፃፍ ያስፈልግዎታል።
- በሕመምተኞች ከሚደርስባቸው የተለመዱ የሕክምና ችግሮች መካከል አንዳንዶቹ የደረት ሕመም ፣ የምግብ ፍላጎት መቀነስ እና የትንፋሽ እጥረት ናቸው።
- ከፈለጉ ፣ ለበለጠ መረጃ የታካሚውን አጋር ወይም ዘመድ መጠየቅ ይችላሉ።
ጠቃሚ ምክር
በሽተኛው በአንድ ጊዜ በርካታ ምልክቶችን ካጉረመረመ ፣ ዋና ቅሬታቸውን ለመለየት በጣም ዝርዝር መግለጫ ላለው ምልክት የበለጠ ትኩረት ይስጡ።
ደረጃ 2. ከሕመምተኞች ጠቃሚ መረጃ ለማግኘት OLDCHARTS የሚለውን ምህጻረ ቃል ይጠቀሙ።
በአለምአቀፍ የህክምና ዓለም ውስጥ OLDCHARTS በሕመምተኞች ሊጠየቁ የሚገቡ ጥያቄዎችን ለማስታወስ በሕክምና ሰራተኞች የሚጠቀም የማስመሰል ሥርዓት ነው። በ OLDCHARTS ውስጥ የተጠቃለሉትን ዋና ዋና ጥያቄዎች ከጠየቁ በኋላ የሳሙና መዝገቦች በተሻለ ሁኔታ እንዲተዳደሩ የታካሚውን መልሶች ይፃፉ። በተለይ ፣ OLDCHARTS ለ ምህፃረ ቃል ነው-
- መነሻ - ታካሚው ለመጀመሪያ ጊዜ ዋናው ቅሬታ የተሰማው መቼ ነበር?
- ቦታ - የታካሚው ዋና ቅሬታ የት ይገኛል?
- የጊዜ ቆይታ - ታካሚው ዋና ቅሬታውን ምን ያህል ተሰማው?
- ባህርይ -ታካሚው ዋና ቅሬታውን እንዴት ይገልፃል?
- ሁኔታዎችን ማቃለል ወይም ማባባስ - የታካሚውን ዋና ቅሬታ የሚያሻሽሉ ወይም የሚያባብሱ ምክንያቶች አሉ?
- ጨረር - የታካሚው ዋና ቅሬታ በአንድ ነጥብ ላይ ብቻ ይታያል ወይስ ያለማቋረጥ ይከሰታል?
- ጊዜያዊ ቅጦች - ዋናዎቹ ቅሬታዎች ሁል ጊዜ በተወሰኑ ጊዜያት ይታያሉ?
- ከባድነት-ከ1-10 ባለው ሚዛን (10 በጣም የከፋው) ፣ የታካሚው ዋና የቅሬታ መጠን ምን ያህል ነው?
ደረጃ 3. የታካሚውን የቤተሰብ ታሪክ እና/ወይም የህክምና ታሪክ ያካትቱ።
በታካሚው ቤተሰብ ውስጥ የሕክምና ወይም የቀዶ ጥገና ታሪክ ካለ ይጠይቁ። እንደዚያ ከሆነ የታካሚውን የምርመራ ቀን እና/ወይም የቀዶ ጥገናውን ሂደት ያከናወነውን ዶክተር ስም ያካትቱ። ከዚያ ፣ የጄኔቲክ ችግሮች ሊሆኑ የሚችሉበትን ሁኔታ ለማረጋገጥ ወይም ለማስወገድ የታካሚው ቤተሰብ ተመሳሳይ ሁኔታ እንዳለ ወይም እንደሌለ ይለዩ።
ለታካሚው አስፈላጊ የሆኑ ዝርዝሮችን ብቻ ማካተትዎን ያረጋግጡ። በሌላ አነጋገር ፣ መረጃው አስፈላጊ ካልሆነ የታካሚውን ዝርዝር የቤተሰብ የህክምና ታሪክ አያካትቱ።
ደረጃ 4. በሽተኛው በአሁኑ ጊዜ እየወሰደ ያለውን ስም እና/ወይም የመድኃኒት ዓይነት ያካትቱ።
ዋና ቅሬታቸውን ለማከም እየተወሰዱ ያለ ሐኪም ወይም በሐኪም የታዘዙ መድኃኒቶች መኖራቸውን ወይም አለመኖሩን ይጠይቁ። ካለ ፣ የመድኃኒቱን ስም ፣ የመድኃኒቱን መጠን ፣ መድኃኒቱን እንዴት እንደሚወስዱ እና የመድኃኒቱን የመውሰድ ድግግሞሽ ልብ ይበሉ። በሽተኛው ብዙ መድሃኒቶችን ከወሰደ እባክዎን አንድ በአንድ ይፃፉ።
ለምሳሌ ፣ እርስዎ ሊጽፉ ይችላሉ -ኢቡፕሮፌን 200 mg በየ 6 ሰዓቱ ለ 3 ቀናት በቃል ይወሰዳል።
ክፍል 2 ከ 5 - ዓላማዎችን መሙላት
ደረጃ 1. የታካሚውን ወሳኝ ምልክቶች ይመዝግቡ።
የታካሚውን የልብ ምት ፣ አተነፋፈስ እና የሰውነት ሙቀት ይፈትሹ ፣ ከዚያም ውጤቱን በሳሙና መዝገብ ውስጥ ይፃፉ። ውጤቱ ከተለመደው ገደብ ከፍ ያለ ወይም ዝቅተኛ ከሆነ ውጤቱ በእውነት ትክክለኛ መሆኑን ለማረጋገጥ ሁለቴ ይፈትሹ። ያስታውሱ ፣ ሌሎች የሕክምና ሠራተኞች ወዲያውኑ በአንድ እይታ ብቻ እንዲረዱት አስፈላጊ ምልክቶችን መለካት በትክክለኛው ዘዴ መከናወን አለበት።
የ SOAP መዝገብ ዓላማዎች ክፍል እርስዎ የሚለካቸውን እና ከታካሚዎች የሚሰበሰቡትን ውሂብ ያመለክታል።
ደረጃ 2. ከአካላዊ ምርመራው ውጤት ያገኙትን የተለያዩ መረጃዎች ይጻፉ።
በተለይም በ SOAP መዝገብ ውስጥ ዝርዝር የደህንነት ውጤቶችን መፃፍ እንዲችሉ የታካሚውን አቤቱታ አካባቢ ይመርምሩ። የታካሚውን ምልክቶች ከመፃፍ ይልቅ በአካላዊ ምርመራ ሂደት ውስጥ ተጨባጭ ምልክቶችን ይፈልጉ። በመጨረሻም ሌሎች የሕክምና ሠራተኞችን በሚያነቡበት ጊዜ ግራ እንዳይጋቡ የእርስዎ የሳሙና ማስታወሻዎች ይዘቶች በእውነት ግልፅ እና ሥርዓታማ መሆናቸውን ለማረጋገጥ ወደ ኋላ ይመለሱ።
ለምሳሌ ፣ “የሆድ ህመም” ከመጻፍ ይልቅ “አካባቢው ሲጫን በታችኛው የሆድ ክፍል ውስጥ ህመም” ብለው መጻፍ ይችላሉ።
ጠቃሚ ምክር
የ SOAP መዝገብ ይዘቶች ሥርዓታማ እና በደንብ እንዲተዳደሩ የእርስዎን ምልከታዎች በተለየ ሉህ ላይ እንዲጽፉ ይመከራል።
ደረጃ 3. በታካሚው የተከናወኑ ልዩ ምርመራዎች ውጤቶችን ይዘርዝሩ።
ምንም እንኳን በእውነቱ በአቤቱታው ከባድነት ላይ የሚመረኮዝ ቢሆንም እንደ ኤክስሬይ ስሌት ወይም የኮምፒዩተር ቲሞግራፊ (ሲቲ ስካን) ያሉ ተጨማሪ ምርመራዎችን ማድረግ ሊያስፈልግዎት ይችላል። ሕመምተኛው ተጨማሪ ምርመራዎችን ካደረገ ፣ ውጤቶቹ በ SOAP መዝገብ ውስጥ መካተታቸውን ያረጋግጡ ፣ ምክንያቱም በኋላ ላይ በሕክምና ሂደት ላይ ተጽዕኖ የማድረግ አቅም አለው።
ሌሎች የሕክምና ሠራተኞችም እንዲያዩት የፍተሻ ውጤቶችን ፣ እንዲሁም ፎቶዎችን እና/ወይም የታካሚ ምርመራ መረጃን ከላቦራቶሪ ያያይዙ።
ክፍል 3 ከ 5 - በግምገማው ክፍል ውስጥ መሙላት
ደረጃ 1. በታካሚው የሕክምና ሁኔታ ላይ ማንኛውንም ለውጥ ይመዝግቡ።
ሕመምተኛው ካንተ ጋር ካማከረ ፣ ወይም ሌላ የሕክምና ባለሙያ ካዩ ፣ የሕክምና ታሪካቸውን የሚመዘግቡ የ SOAP መዛግብት ቀድሞውኑ አሉ። ቀጣዩ ተግባርዎ በታካሚው የሕክምና ቅሬታዎች ውስጥ ለውጦችን መለየት ነው ፣ ከዚያ የታካሚው የቀድሞው የሕክምና ዘዴዎች አሉታዊ ወይም አወንታዊ ውጤቶችን ያስተውሉ።
ለምሳሌ ፣ ታካሚው ቀደም ሲል የአንቲባዮቲኮችን ማዘዣ ከተቀበለ ፣ በሽተኛው ያጋጠመው እብጠት መቀነስ ልብ ይበሉ።
ደረጃ 2. የሕመምተኛውን የሕክምና ችግሮች እንደ አስፈላጊነቱ በቅደም ተከተል ይዘርዝሩ።
በሽተኛው በአንድ ጊዜ በርካታ ቅሬታዎች ካሉ ፣ በዝርዝሩ አናት ላይ በጣም ከባድ ቅሬታ በመያዝ በቅደም ተከተል ለመዘርዘር ይሞክሩ። በጣም ከባድ የሆነውን ችግር ለይቶ ለማወቅ አስቸጋሪ ከሆነ ታካሚውን በጣም የሚረብሸውን ቅሬታ ለታካሚው ለመጠየቅ ይሞክሩ።
ደረጃ 3. ያደረጓቸውን ምርመራዎች ሁሉ ይዘርዝሩ።
አንድ ግልጽ ምርመራን ማግኘት ከቻሉ ፣ በታካሚው ችግር ስር ወዲያውኑ ይፃፉት። እያንዳንዱ ችግር የተለየ ምክንያት ካለው ፣ በጣም ሊሆኑ የሚችሉ ምርመራዎችን ለመፈለግ ሁሉንም ምክንያቶች ይዘርዝሩ። ከዚያ ምናልባት በጣም ምክንያቱን ለመገመት በርዕሰ-ጉዳዩ እና በዓላማ ክፍሎች ውስጥ የዘረዘሩትን መረጃ እንደገና ያንብቡ።
ዋናውን መንስኤ ለይቶ ለማወቅ የሚቸገሩ ከሆነ ፣ ባገኙት ውሂብ ሁሉ ላይ በመመርኮዝ አመክንዮአዊ ግምቶችን ለማድረግ ይሞክሩ።
ጠቃሚ ምክር
የሚቻል ከሆነ ብዙ ችግሮችን በአንድ ጊዜ የሚሸፍን አንድ ምርመራን ይወስኑ። እርስ በእርስ ሊገናኙ የሚችሉ የተለያዩ የሕክምና ሁኔታዎችን ይዘርዝሩ።
ደረጃ 4. በርዕሰ -ጉዳዩ እና በአላማ ክፍሎች ውስጥ የተጠቃለለውን መረጃ በመጥቀስ ከእያንዳንዱ ምርመራ ውሳኔ በስተጀርባ ያሉትን ምክንያቶች ይዘርዝሩ።
በሽተኛው ብዙ ምርመራዎች በተመሳሳይ ጊዜ ካሉት ፣ ማንኛውም ምርመራዎች እርስ በእርሱ የሚጋጩ ቢሆኑ ልዩ ማስታወሻዎችን መስጠትዎን አይርሱ።
ሌሎች የሕክምና ባለሙያዎች አንድ የተወሰነ የሕክምና ዘዴ ለመምረጥ ከወሰኑበት በስተጀርባ ያሉትን ምክንያቶች እንዲያውቁ ሁል ጊዜ የእያንዳንዱን ምርመራ መግለጫ ያቅርቡ።
ክፍል 4 ከ 5 - በእቅድ ክፍል ውስጥ መሙላት
ደረጃ 1. በታካሚው መከናወን ስላለባቸው ሁሉም የምርመራ ዓይነቶች መረጃን ያካትቱ።
በ SOAP መዝገብ ግምገማ ክፍል ውስጥ የፃፉትን ምርመራ እንደገና ያንብቡ እና ምርመራውን ለማረጋገጥ ተጨማሪ ምርመራዎች አስፈላጊ መሆናቸውን ወይም አለመሆኑን ይወስኑ። በተለይም ከእያንዳንዱ ምርመራ ጋር የሚዛመዱ ሁሉንም ዓይነት የምርመራ ዓይነቶች እንደ አስፈላጊነቱ በቅደም ተከተል ይዘርዝሩ።
- ለምሳሌ ፣ የሕክምናውን ችግር ዋና ምክንያት ለማወቅ የኮምፒዩተር ቲሞግራፊ ሂደት ወይም የኤክስሬ ምርመራ ማድረግ ሊኖርብዎት ይችላል።
- ውጤቱም አዎንታዊ ወይም አሉታዊ ከሆነ ልዩ ምርመራ ካደረጉ በኋላ በሽተኛው ሊወስዳቸው ስለሚገቡ እርምጃዎች መረጃን ያካትቱ።
ደረጃ 2. ታካሚው ሊሞክረው የሚገባውን ማንኛውንም የሕክምና ወይም የሕክምና ዘዴ ይጻፉ።
በሽተኛው እንደ የአእምሮ ወይም የአካል ሕክምናን የመሳሰሉ ተሀድሶ እንደሚያስፈልገው ከተሰማዎት ይህንን መረጃ ማካተትዎን አይርሱ። በሌላ በኩል ፣ በሽተኛው በሐኪሙ የታዘዙትን መድኃኒቶች ብቻ መውሰድ ቢያስፈልግ ፣ የመድኃኒቱን ዓይነት እና የሕክምናውን ቆይታ እና የሕክምና ጊዜውን ብቻ ይግለጹ።
የታካሚው ሁኔታ በጣም ከባድ ከሆነ አንዳንድ ጊዜ የቀዶ ጥገና ሂደቶች መከናወን አለባቸው።
ደረጃ 3. አስፈላጊ ከሆነ ከልዩ ባለሙያ ጋር ለመማከር ሪፈራልን ያካትቱ።
በታካሚው የሚፈለገው የሕክምና ዓይነት ወይም ሕክምና በዕውቀትዎ መስክ ላይ የማይመሠረት ከሆነ ፣ እባክዎን በሽተኛው ሊጎበኝ ወደሚፈልገው ልዩ ባለሙያ ሐኪም ሪፈራል ያካትቱ። በተለይ ለእያንዳንዱ ምርመራ ተገቢውን ስፔሻሊስት ስም ይመክራሉ ፣ አንድ የተወሰነ ምክንያት ካልታየ ፣ ታካሚው ቀጥሎ የት መሄድ እንዳለበት ያውቃል።
ክፍል 5 ከ 5 - የሳሙና መዝገብ ፎርማት ማዘጋጀት
ደረጃ 1. በማስታወሻው መጀመሪያ ላይ የታካሚውን ዕድሜ ፣ ጾታ እና ቅሬታዎች ይዘርዝሩ።
በ SOAP መዝገብ አናት ላይ የታካሚውን ዕድሜ እና ጾታ ይዘርዝሩ ፣ ከዚያም የሕክምና ቅሬታውን ይከተሉ። በዚህ መንገድ ፣ ሌሎች የሕክምና ባለሙያዎች የታካሚውን የሕክምና ምርመራ እና የሚቻል ሕክምናን ለመለየት መዝገቦችዎን አንድ ጊዜ ብቻ ማየት አለባቸው።
ለምሳሌ ፣ የሳሙና ማስታወሻ ለመክፈት “የ 45 ዓመት ሴት ዝቅተኛ የሆድ ህመም አለባት” ብለው መጻፍ ይችላሉ።
ደረጃ 2. በ SOAP መዝገብ ውስጥ ያሉት ይዘቶች ቅደም ተከተል ትክክል መሆናቸውን ያረጋግጡ።
ይህ ማለት እርስዎ የተቀበሉት ሁሉም የታካሚ መረጃ በርዕሰ-ዓላማ-ግምገማ-እቅድ ቅርጸት መመዝገብ አለበት። ስለዚህ ማስታወሻውን ያነበቡ ሌሎች የሕክምና ሠራተኞች መንገዳቸውን አያጡም። ከፈለጉ ፣ በአረፍተ -ነገር መልክ ማስታወሻ ከመያዝ ፣ ነጥበ ነጥቦችንም መጠቀም ይችላሉ። ምንም ዓይነት ቅርጸት ቢጠቀሙ ፣ ውጤቶቹ ግልፅ ፣ አጭር እና ለማንበብ ቀላል መሆናቸውን ያረጋግጡ።
በመሰረቱ ፣ በ SOAP መዝገቦች ውስጥ የይዘት ቅደም ተከተል ርዕሰ ጉዳይ-ዓላማ-ግምገማ-እቅድ እስካልሆነ ድረስ የይዘቱን ቅርጸት ወይም ርዝመት የሚመለከቱ ሕጎች የሉም።
ጠቃሚ ምክር
እርስዎ የሚጠቀሙባቸው ሁሉም የሕክምና አህጽሮተ ቃላት ወይም የንግግር ዘይቤ ከሁሉም የሕይወት ዘርፎች አንባቢዎችን ለመረዳት ቀላል መሆናቸውን ያረጋግጡ።
ደረጃ 3. የሥራ ቦታዎ በሚፈልገው ቅርጸት ውስጥ የሳሙና ማስታወሻዎችን ይፃፉ ወይም ይተይቡ።
አብዛኛዎቹ ክሊኒኮች የ SOAP መዝገቦችን የመሙላት እና የማሰራጨት ሂደቱን ለማቃለል የመስመር ላይ ቅጾችን በመጠቀም ዲጂታል የመዝገብ አያያዝ ስርዓትን ተጠቅመዋል። ሆኖም ፣ ሠራተኞች የ SOAP መዝገቦችን በእጅ እንዲፈጥሩ የሚጠይቁ አንዳንድ ቦታዎች አሁንም አሉ። ውጤቱን ለማስተዳደር ቀላል ለማድረግ በስራ ቦታዎ የሚፈለገውን ቅርጸት ሁል ጊዜ መከተልዎን ያረጋግጡ።
ጠቃሚ ምክሮች
እንደ እውነቱ ከሆነ የሳሙና ማስታወሻዎችን ለመፃፍ ረጅም ወይም አጭር ገደብ የለም። ከሁሉም በላይ ማስታወሻው ሁሉንም አስፈላጊ መረጃዎች መያዝ እና ለማንበብ ቀላል መሆን አለበት።
ማስጠንቀቂያ
- ንፁህ እና ለማንበብ ቀላል እንዲሆን በ SOAP መዝገብ ውስጥ ሁሉንም ክፍሎች ያደራጁ። በዚያ መንገድ እርስዎ የፈጠሯቸውን የሕመምተኛውን የሕክምና መዝገብ ሲያነቡ ሌሎች ሰዎች ግራ አይጋቡም።
- የእርስዎን የሳሙና ማስታወሻዎች በሚያነቡበት ጊዜ ሌሎች እንዳይደናገጡ ፣ በውስጣቸው በጣም ብዙ አህጽሮተ ቃላት ወይም ምህፃረ ቃላትን አይጠቀሙ።
